Συστάσεις της Ρωσικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας για τη διάγνωση και τη θεραπεία της λοίμωξης από Helicobacter pylori σε ενήλικες

Okhlobystin Aleksey Viktorovich - υποψήφιος των ιατρικών επιστημών, Αναπληρωτής Καθηγητής του Τμήματος Προπαδευτικής των Εσωτερικών Ασθενειών του Κρατικού Προϋπολογισμού του Ιατρικού Πανεπιστημίου VPO PMGMU τους. Ι.Μ. Sechenov. Στοιχεία επικοινωνίας: [email protected];

119991, Μόσχα, st. Pogodinskaya, δ. 1 σελ. 1.

Yuri Alexandrovich Kucheryaviy - Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρωτής Καθηγητής του Τμήματος Προπαδευτικής των Εσωτερικών Ασθενειών και Γαστρεντερολογίας του Κρατικού Προϋπολογισμού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Ανώτερης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης MSMSU. Στοιχεία επικοινωνίας: [email protected];

127473, Μόσχα, st. Delegatskaya, 20/1
Το παρόν έγγραφο παρουσιάζει ένα σχέδιο πρακτικών συστάσεων για τη διάγνωση και τη συντηρητική θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας (CP). Διατάξεις που αναπτύχθηκαν από την ομάδα εργασίας κατά την αναζήτηση και ανάλυση της βιβλιογραφίας, ακολουθούμενη από συντονισμό.

Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μια ασθένεια με έντονη ετερογένεια της παθολογικής διαδικασίας και κλινικές εκδηλώσεις. Δεν υπάρχει η βάση του επιπέδου I για τη διάγνωση και τη θεραπεία. Παρά την έλλειψη επιστημονικής εγκυρότητας, οι συστάσεις συγκέντρωσαν τα βασικά σύγχρονα δεδομένα σχετικά με τα διεθνή πρότυπα θεραπείας της CP. Συστάσεις σχετικά με τις κλινικές και διαιτητικές προσέγγιση, ανάλογα με τη λειτουργία του παγκρέατος (παγκρεατική), θεραπεία της εξωκρινούς ανεπάρκειας επιτέλους, και δευτερεύουσα σακχαρώδη διαβήτη (DM), σχετικά με την ιατρική ανακούφιση από τον πόνο και την πρόληψη των επιθέσεων πόνου. Στο τμήμα της φαρμακοθεραπείας υπάρχουν επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων - ΠΥ και βαθμός αξιοπιστίας των συστάσεων - ΣΗΘ (Πίνακες 1 και 2). Παρουσιάζονται συστάσεις για τη χρήση των καταλληλότερων μεθόδων ακτινολογίας.

Σκοπός αυτών των συστάσεων είναι η ανάπτυξη πρακτικών οδηγιών για τη διάγνωση και τη θεραπεία της CP για γαστρεντερολόγους και γενικούς ιατρούς με βάση μια αυστηρή μεθοδολογική προσέγγιση. Με τη χρήση των μεθόδων της ραδιοδιαγνωστικά και την ανάπτυξη της μοριακής βιολογίας περιγράφονται ειδικές μορφές KP αυτοάνοση παγκρεατίτιδα, paraduodenal παγκρεατίτιδα [108, 151] και παγκρεατίτιδα, που σχετίζεται με μεταλλάξεις σε γονίδια [24, 40, 47, 75, 90], [49, 73, 131, 151 ]. Ωστόσο, προς το παρόν δεν υπάρχουν διεθνείς συμφωνίες για τον ορισμό και / ή τη θεραπεία τους. Για το λόγο αυτό, δεν έχουν εξεταστεί λεπτομερείς διατάξεις σχετικά με αυτές τις συγκεκριμένες μορφές της νόσου.

Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μία μακροχρόνια φλεγμονώδης νόσος του παγκρέατος, που εκδηλώνεται με μη αναστρέψιμες μορφολογικές αλλαγές που προκαλούν πόνο ή / και μόνιμη μείωση της λειτουργίας [4,48].

Ο επιπολασμός στην Ευρώπη είναι 25,0-26,4 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες πληθυσμούς, στη Ρωσία -27,4-50,0 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες πληθυσμούς. Στον κόσμο παρατηρείται τάση αύξησης της συχνότητας εμφάνισης οξείας και χρόνιας παγκρεατίτιδας, τα τελευταία 30 χρόνια - περισσότερο από 2 φορές. Η συχνότητα εμφάνισης χρόνιας παγκρεατίτιδας στις ανεπτυγμένες χώρες κυμαίνεται από 5 έως 10 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες πληθυσμούς. σε ολόκληρο τον κόσμο - 1,6-23 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους ετησίως [56, 87, 132, 136].

Η CP συνήθως αναπτύσσεται στη μέση ηλικία (35-50 έτη). Στις ανεπτυγμένες χώρες, η μέση ηλικία από τη μείωση της διάγνωσης από 50 σε 39 έτη, η αναλογία των γυναικών μεταξύ των ασθενών αυξήθηκε (κατά 30%), η πρωτογενής αναπηρία φτάνει το 15% [87, 132].

Η θνησιμότητα μετά την αρχική διάγνωση CP είναι μέχρι 20% κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 ετών και περισσότερο από 50% μετά από 20 χρόνια (μέσος όρος 11,9%). Σε 15-20% των περιπτώσεων, οι ασθενείς πεθαίνουν από επιπλοκές που προκύπτουν κατά την έξαρση της παγκρεατίτιδας, άλλες οφείλονται σε δευτερογενείς πεπτικές διαταραχές και λοιμώδεις επιπλοκές [56, 87, 132, 136].

Η τρέχουσα κατανόηση της αιτιολογίας της νόσου αντανακλά την ταξινόμηση TIGAR-O [69], σύμφωνα με την οποία διακρίνονται τα εξής:

Οκχλοβιστίνος Αλεξέι Βίκτοτοβιτς

Οκχλοβιστίνος Αλεξέι Βίκτοτοβιτς

• Θέση Αναπληρωτής Καθηγητής
• Είδος απασχόλησης ΣΔΙΤ
• Υποψήφιος για τις Ιατρικές Επιστήμες
• Πληροφορίες για την προηγμένη εκπαίδευση 21.06.2003 Ιατρική Ακαδημία GOU VPO της Μόσχας. Ι.Μ.Shechenova Roszdrava
  Ειδικότητα: Εσωτερικές Ασθένειες

12.10.2013 SBUU VPO Πρώτο ιατρικό πανεπιστήμιο της Μόσχας που ονομάστηκε από τον IM Sechenov, Υπουργείο Υγείας της Ρωσίας Ψυχολογικά και παιδαγωγικά θεμέλια της ανώτερης ιατρικής και φαρμακευτικής εκπαίδευσης - 72 ώρες
(72 ώρες)

Περίληψη και διατριβή για την ιατρική (14.00.05) με θέμα: Ενδογαστρικό pH-μετρητή στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αναστολέων της έκκρισης του HCI σε ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος

Περίληψη της διδακτορικής διατριβής για την ενδογαστρική μέτρηση του pH στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αναστολέων έκκρισης ΗΟΙ σε ασθενείς με έλκος δωδεκαδακτύλου

Σχετικά με τα δικαιώματα του χειρόγραφου UDC 616.342-002.44-074: 57.042.2

OKHLOBYSTIN Alexey Viktorovich

Ενδογαστρικό ρΗ-μετρητές να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα του αναστολέα έκκρισης HC1, σε ασθενείς με πεπτικό έλκος του δωδεκαδακτύλου

14.00.05 - εσωτερικές ασθένειες

Περίληψη της διατριβής για το βαθμό των υποψηφίων ιατρικών επιστημών

Το έργο διεξήχθη στη Ιατρική Ακαδημία της Μόσχας με την επωνυμία IM Sechenov

Ιατρός Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής A.A. Sheptulin

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, καθηγητής A.V. Kalinin

Ιατρός Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής MAVinogradova

Ο κύριος φορέας είναι το Περιφερειακό Ινστιτούτο Κλινικών Ερευνών της Μόσχας

Η υπεράσπιση θα πραγματοποιηθεί στις 16 Ιουνίου 1997, στις 13 Ιουνίου, στη συνεδρίαση του Διδακτορικού Συμβουλίου του Κέντρου Επιστημονικών Ερευνών του Ιατρικού Κέντρου του Γραφείου του Προέδρου της Ρωσικής Ομοσπονδίας (D 151.18.01) στην ακόλουθη διεύθυνση: 103875, Μόσχα, ul. Vozdvizhenka, δ. 6.

Η διατριβή βρίσκεται στη βιβλιοθήκη του Ιατρικού Κέντρου του Γραφείου του Προέδρου της Ρωσικής Ομοσπονδίας.

Αφηρημένη δημοσίευση " _ 1997

Επιστημονικός γραμματέας του διδακτορικού συμβουλίου, ιατρός των ιατρικών επιστημών

Γενικά χαρακτηριστικά του έργου

Η μελέτη της γαστρικής έκκρισης με τη βοήθεια ενδογαστρικού pH-μετρητή έχει μέχρι σήμερα αρκετά μεγάλη ιστορία, ωστόσο, υπάρχουν ακόμη πολλά αμφιλεγόμενα θέματα στον τομέα αυτό. Η ενεργός συζήτηση των μεθόδων ενδογαστρικού pH-μετρητή, ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, η χρήση ουσιών που διεγείρουν το σχηματισμό γαστρικού οξέος ή μειώνουν την οξύτητα στο στομάχι συνεχίζονται. Συνεχίζοντας τις διαφορές πάνω από τις τιμές του ενδογαστρικού ρΗ σε ασθενείς με έλκος του δωδεκαδακτύλου (έλκος του δωδεκαδακτύλου) και της χρόνιας γαστροδωδεκαδακτυλίτιδας (CG) - αποθηκεύει τη διαμάχη γύρω από το θέμα της αξιολόγησης της λειτουργίας της εξουδετέρωσης του γαστρικού άντρου με τη χρήση αυτής της τεχνικής. Το ζήτημα της σχέσης μεταξύ των αποτελεσμάτων της μελέτης αναρρόφησης της γαστρικής έκκρισης και του ενδογαστρικού pH-meter παραμένει επίκαιρο.

Η ενεργός εισαγωγή νέων φαρμακολογικών φαρμάκων που καταστέλλουν τον σχηματισμό του στομαχικού οξέος στην ευρεία κλινική πρακτική, η δημιουργία των νέων ομάδων τους καθιστά πολύ σημαντική την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας αυτών των φαρμάκων σε ασθενείς με διάφορες ασθένειες που σχετίζονται με το οξύ και, αφετέρου, την επιμέρους επιλογή αυτών των φαρμάκων. Δεν υπάρχουν ενιαία κριτήρια για την αξιολόγηση της δράσης των αντιόξινων ή αντιεκκριτικών φαρμάκων. Υπάρχουν διαφωνίες σχετικά με τη θέση των αντιόξινων φαρμάκων στη θεραπεία ασθενών με ασθένειες που σχετίζονται με οξύ της γαστρεντερικής οδού. Πολύ αμφιλεγόμενες πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της πιρενζεπίνης στη νόσο του πεπτικού έλκους. Η επίδραση των τελευταίων γενεών Ng-αναστολέων στην ενδογαστρική οξύτητα, ιδιαίτερα οι παρεντερικές μορφές τους, δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Η ανάπτυξη της μεθόδου μέτρησης pH 24 ωρών καθόρισε το καθήκον να προσδιορίσει τη θέση αυτής της μεθόδου στην κλινική πρακτική, να συγκρίνει τις δυνατότητές της με

δυνατότητες βραχυπρόθεσμης μέτρησης του ρΗ, καθορίζουν τον ρόλο αυτής της μεθόδου στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των αντιεκκριτικών φαρμάκων.

Σκοπός και στόχοι της μελέτης

Σκοπός αυτής της εργασίας ήταν η μελέτη της αποτελεσματικότητας των αντιοξειδωτικών και αντιεκκριτικών φαρμάκων με χρήση ενδογαστρικού pH μετρήσεως σε ασθενείς με δωδεκαδάκτυλο YDP και χρόνια ηπατίτιδα, οι οποίες αναγνώρισαν τα ακόλουθα καθήκοντα:

1) για να προσδιοριστεί η πιθανότητα ενδογαστρικού pH μέτρησης στη μελέτη των ιδιοτήτων των λειτουργιών σχηματισμού οξέος και εξουδετέρωσης του στομάχου σε ασθενείς με YPDK και CG.

2) υπολογίζουν την αμοιβαία εξάρτηση των χαρακτηριστικών ροής του πεπτικού έλκους και της χρόνιας γαστροδωδεκαδακτυλίτιδας με δείκτες γαστρική εκκριτική λειτουργία ορίζεται από ενδογαστρικό ρΗ-metry?

3) Για να εκτιμηθεί η επίδραση των αντιόξινων (Maalox, υδροξείδιο του αργιλίου και του μαγνησίου), αντιχολινεργικά (Gastrotsepin πιρενζεπίνη), αναστολείς της ισταμίνης Hl υποδοχέων (Kvamatel, φαμοτιδίνη) και αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (Omez ομεπραζόλη) δείκτες σχετικά ενδογαστρικό ρΗ-metry?

4) για τον προσδιορισμό της κλινικής σημασίας των δεικτών για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων σύμφωνα με το ενδογαστρικό pH-μετρητή.

5) για να συγκριθούν τα αποτελέσματα της ενδογαστρικής μέτρησης του pH και της αναρρόφησης της γαστρικής έκκρισης.

6) για τη σύγκριση των διαγνωστικών δυνατοτήτων των βραχυπρόθεσμων μετρητών pH και της 24ωρης μελέτης.

Για πρώτη φορά, εντοπίστηκαν αρκετοί δείκτες για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αντιεκκριτικών φαρμάκων σύμφωνα με το ενδογαστρικό pH-μετρητή. Για πρώτη φορά, μελετήθηκε η επίδραση ορισμένων κλινικών παραγόντων στους δείκτες αποτελεσματικότητας των φαρμάκων. Διεξήγαγε για πρώτη φορά παράλληλη αξιολόγηση

την επίδραση των φαρμάκων στο ρΗ όχι μόνο σχηματίζοντας οξύ αλλά και εξουδετερώνοντας τις ζώνες του στομάχου.

Η πρακτική αξία του έργου

Κατά τη διάρκεια αυτής της μελέτης, αναπτύχθηκε ένας αλγόριθμος για τη διεξαγωγή βραχυπρόθεσμων και 24ωρων ενδογαστρικών μετρήσεων pH, προσαρμοσμένων στα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του σύγχρονου εξοπλισμού ελέγχου. Έχει αναπτυχθεί ένα σύστημα για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αντιεκκριτικών φαρμάκων σύμφωνα με το ενδογαστρικό pH-μετρητή. Οι φυσιολογικές τιμές αυτών των δεικτών για τις κύριες ομάδες αντιεκκριτικών φαρμάκων προσδιορίστηκαν. Αναπτύχθηκαν και δημοσιεύθηκαν κατευθυντήριες γραμμές για τη χρήση ενδογαστρικού pH-meter για γενικούς ιατρούς, καθώς και για ειδικούς στη λειτουργική διάγνωση.

Πρακτική εφαρμογή

Οι κύριες διατάξεις του έργου, οι καθιερωμένες αρχές της ενδογαστρικής μέτρησης pH και η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του έχουν βρει πρακτική εφαρμογή στην κλινική της προπαιδείας των εσωτερικών ασθενειών της 1ης Ιατρικής Σχολής της Ιατρικής Ακαδημίας της Μόσχας. Ο IM Sechenov.

Οι κύριες διατάξεις του έργο που παρουσιάστηκε στο συνέδριο με θέμα «Ανάπτυξη των ιδεών shademika V.H.Vasilenko στη σύγχρονη γαστρεντερολογίας (στο 96 επέτειο της eozhdeniya)», Μόσχα, 2, Ιουν 1993 γρ.? στον 1ο επιστημονικό-πρακτικό συνέδριο με θέμα «Επίκαιρα θέματα Γαστρεντερολογίας» Τομσκ, 9 έως 11 Σεπ 1993?. στο επιστημονικό-πρακτικό συνέδριο του Τμήματος και Κλινική Propedeutics Εσωτερικών 5olezney 2 Μαρ 1994, στο 22ο Συνέδριο «Κοιτάζοντας πίσω, αξιολόγηση των τρεχόντων και μελλοντικών προβλημάτων της φαρμακευτικής θεραπείας στη γαστρεντερολογία. Ανταγωνιστική Επίλυση Προβλημάτων, Smolensk, 20-21 Μαϊου 1994, στο συνέδριο της πόλης της κλινικής και του τμήματος των εσωτερικών ασθενειών propedeutics! -6 Φεβρουαρίου 1996,

Στο θέμα της διατριβής δημοσιεύθηκαν 17 επιστημονικές εργασίες.

Το πεδίο και η διάρθρωση της διατριβής

Η διατριβή παρουσιάζεται σε 225 σελίδες. Το έργο αποτελείται από εισαγωγή, 10 κεφάλαια, συμπεράσματα, ευρετήριο της λογοτεχνίας, εικονογραφημένο με 55 πίνακες και 32 αριθμούς. Ο δείκτης της λογοτεχνίας περιλαμβάνει 115 εγχώριες και 107 ξένες πηγές.

Το έργο διεξήχθη στο Τμήμα Εσωτερικής Ιατρικής Προπαδευτικής της 1ης Ιατρικής Σχολής (Επικεφαλής - Αντίστροφο Μέλος των RAMS, Καθηγητής V.T. Ivashkin) της Ιατρικής Ακαδημίας της Μόσχας. Ο IM Sechenov.

Υλικά και μέθοδοι έρευνας

Το πρόγραμμα προβολών των ασθενών με δωδεκαδακτυλικό έλκος και χρόνια ηπατίτιδα έχουν συνταχθεί σύμφωνα με δύο βασικούς στόχους - να αξιολογήσει τα χαρακτηριστικά των διαταραχών της γαστρικής έκκρισης και καθορίζουν τα χαρακτηριστικά της επίδρασης των διαφόρων κατηγοριών των εκκρίσεων φαρμάκων σε αυτές τις ομάδες ασθενών.

Όλοι οι ασθενείς εξετάστηκαν, η οποία περιελάμβανε pomims γενικά αποδεκτές κλινικές και εργαστηριακές μεθόδους issledovansh ενδοσκόπηση του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, issledovansh υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας, ενδογαστρικό πεχάμετρο.

Η γαστρίνη ορού (γαστρίνη-34) προσδιορίστηκε στον ορό με την ανοσοδοκιμασία ενζύμου χρησιμοποιώντας τυποποιημένα κιτ αντιδραστηρίων από Sorin, Γαλλία. Η μελέτη διεξήχθη στο ορμονικό εργαστήριο του ΜΜΑ που ονομάστηκε μετά I.M.Shechenova (Επικεφαλής - Καθ. TD Bolshakova).

Διεξήχθη μελέτη αναρρόφησης της γαστρικής έκκρισης με τη μέθοδο της κλασματικής γαστρικής ανίχνευσης σε 31 ασθενείς. Η μελέτη των φυσικών και χημικών ιδιοτήτων του αναρρόφησης διεξήχθη στο εργαστήριο βιολογικών υγρών του MMA που ονομάστηκαν Ι.Μ.Shechenova (επικεφαλής - LLGiLver). Για κάθε φάση! ο γαστρικός κύκλος προσδιορίστηκε από την ποσότητα του γαστρικού χυμού, τη συγκέντρωση του ελεύθερου HCl και τη συνολική οξύτητα των γαστρικών περιεχομένων σε mmol / l. Β;

Η ποσότητα υδροχλωρικού οξέος που απεκκρίνεται από το στομάχι σε 1 ώρα υπολογίστηκε ως ο ρυθμός ροής του ελεύθερου ΗΟΙ και της ολικής οξύτητας.

ακτινοσκόπηση της ανώτερης γαστρεντερικής οδού με εναιώρημα θειικό βάριο αντίθεση διεξήχθη σε 64 ασθενείς και υπηρέτησε για την αξιολόγηση της συσταλτική λειτουργία του στομάχου και του δωδεκαδάκτυλου, καθώς και - ως βοηθητικό μεθόδου - για τη διάγνωση της νόσου του πεπτικού έλκους. Η μελέτη διεξήχθη στο τμήμα ακτινογραφίας της Προπαιδευτικής Θεραπευτικής Κλινικής ΜΜΑ. Sechenov (Head -. R.N.Gurvich MD) γιατρό Yu.P.Malofievskoy σε μονάδα ακτίνων Χ της εταιρείας "Siemens", Γερμανία.

Άνω ενδοσκόπηση (EGD) πραγματοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος και σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα για να προσδιοριστεί η παρουσία διαβρωτικών και η ελκώδης βλάβες της βλεννογόνου μεμβράνης του δωδεκαδάκτυλου και του στομάχου, αξιολογεί εντοπισμό, τη φύση και τη σοβαρότητα των φλεγμονωδών αλλαγών στην βλεννογόνο μεμβράνη, παρουσία σημάδια της γαστροοισοφαγικής και duodenogastral ref-σουίτες, και επίσης για να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της αντιεκκριτικής θεραπείας. Άνω ενδοσκόπηση πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας ένα ενδοσκόπιο «Όλυμπος» (Ιαπωνία), η κεφαλή της Κλινικής δωματίου ενδοσκόπηση of Internal Medicine Προπαιδευτική Sechenov ΜΜΑ ΜΟΥ Konkova.

Υπέρηχος εξέταση των κοιλιακών οργάνων πραγματοποιήθηκε 76 ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος, και 40 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα από τη συσκευή περιπλέκεται σαρώσεως τροχιάς (κλίμακας του γκρι) «Echoview LS-5000» (εμπορικό σήμα «Picker», Αυστρία) για να εκτιμηθεί η παρουσία των περιεχομένων στο στομάχι, το οποίο, στη μελέτη νηστείας μπορεί να είναι ένδειξη γαστρικής υπερέκκρισης ή παραβίαση της εκκένωσης του στομάχου. Η μελέτη διεξήχθη από τον γιατρό του τμήματος γενικής θεραπείας της κλινικής Propedeutics for Internal Diseases της ΜΜΑ που ονομάστηκε μετά από I.M. Yu.V Trofimenko.

Σε 33 ασθενείς, η γαστρική έκκριση μελετήθηκε τόσο με τη μέθοδο αναρρόφησης όσο και με ενδογαστρικό ρΗ-μετρητή. Στην περίπτωση αυτή, διεξήχθησαν μελέτες με διάστημα 5-10 ημερών.

Σύντομη ενδογαστρικό παρακολούθηση του ρΗ πραγματοποιήθηκε σε όλα τα (55) ασθενείς με χρόνια γαστροδωδεκαδακτυλίτιδας και σε 85 ασθενείς με πεπτικό έλκος για τον προσδιορισμό της οξύτητας σε διάφορα μέρη του στομάχου, ανίχνευση gastroezo-phageal και δωδεκαδακτυλογαστρική αναρροή, αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων ομάδων αντιεκκριτικά φάρμακα. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας ένα σύστημα που αποτελείται από ένα atsidogastrometr «Gastroskan-5» ( «Πηγή-System», Ρωσία) και έναν προσωπικό υπολογιστή συμβατό 1VM άμεσα dissertator. Για τη διεξαγωγή της εργασίας χρησιμοποιώντας τρία είδη μορφοτροπείς για γαστρεντερικές pH-μεθ-RII (ρΗ-μετρικό ανιχνευτές) με τερματικό καλομέλανα ενσωματώσει το ηλεκτρόδιο αναφοράς και αντιμόνιο μέτρησης ηλεκτρόδια, με τερματικό καλομέλανα ενσωματώσει το ηλεκτρόδιο αναφοράς και το χλώριο-αργύρου μέτρησης ηλεκτρόδια, καθώς και ανιχνευτές με δερματικό χλωριούχο άργυρο ηλεκτρόδιο αναφοράς. Χρησιμοποιούνται ανιχνευτές 2, 3 και 5 καναλιών. Μόλις σταθεροποιημένες ενδείξεις για 25-35 λεπτά το ρΗ καταγράφηκε βασικοκυτταρικό συνέχεια διεξάγεται υπομέγιστη έκκριση διέγερση υποδόρια χορήγηση του διαλύματος ισταμίνης 0,1%. Στη συνέχεια, καταγράφηκαν τιμές ρΗ για 30-35 λεπτά. Η τρίτη περίοδος της μελέτης ήταν να διεξάγει ένα δείγμα φαρμάκου με αντιεκκριτική φάρμακο μία από τις ακόλουθες ομάδες: αντιόξινα, επιλεκτική αντιχολινεργικά, H-αποκλειστές. Αντιόξινα χορηγούνται απ 'ευθείας στον οισοφάγο του ασθενούς δια μέσου του καναλιού ανιχνευτή (χρησιμοποιώντας ρΗ-σης ζώνες που έχει ένα εσωτερικό κανάλι) ή από του στόματος (εν απουσία κανάλι). Ως αντιόξινο παρασκεύασμα για τη διεξαγωγή δοκιμασίας φαρμάκου, χρησιμοποιήθηκαν 15 ml του εναιωρήματος του παρασκευάσματος "Maalox" (Shupe-Roilets Jaogège, France). Δεδομένης της περιορισμένης μέγιστης διάρκειας της μελέτης (μέχρι 3-3,5 ώρες), χορηγήθηκαν αντιοχολινεργικοί και αναστολείς Ng σε ασθενείς με τη μορφή εσωτερικών

που έδωσε μια ταχύτερη εκδήλωση δράσης του φαρμάκου. Ως αντιχολινεργικό χρησιμοποιήθηκε το φάρμακο "Gastrocene" (δραστικό συστατικό - πιρενζεπίνη, Boehringer Ingelheim, Germany). Ως αναστολέας της ισταμίνης υποδοχέα Ng, 0,02 g φαρμάκου Quamatel (η δραστική ουσία είναι φαμοτιδίνη, Gedeon Richter, Ουγγαρία) χορηγήθηκαν ενδοφλέβια στους ασθενείς. Μετά τη χορήγηση του φαρμάκου καταχώριση ρΗ συνεχίσθηκε μέχρις ότου το κλείσιμο του αποτελέσματος της σύμφωνα με την ρΗ-metry (σε περίσσεια της μελέτης αυτής συνεχίστηκε για άλλα 10-15 λεπτά, ώστε να είναι σε θέση να εξακριβώσουν την πραγματική λήξη της απόκρισης) ή μέχρι μία μέγιστη περίοδο έρευνας - 3-3,5 ώρες

Συνεχής (24-ωρη) παρακολούθηση ενδογαστρικό ρΗ διεξήχθη για τον προσδιορισμό της οξύτητας σε διάφορα μέρη του στομάχου κατά τη διάρκεια της ημέρας, και ακριβή διάγνωση της γαστροοισοφαγικής δωδεκαδακτυλογαστρική αναρροή, αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αναστολέων αντλίας πρωτονίων. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας ένα φορητό atsidogastrometra «Gastroskan-24» ( «Πηγή-System», Ρωσία), ο οποίος καταγράφει αυτόματα το pH κατά τη διάρκεια της ημέρας, άμεσα dissertator. Στο τέλος της μελέτης, τα δεδομένα από τη συσκευή μεταφέρθηκαν στην προσωπική βάση δεδομένων ηλεκτρονικών υπολογιστών συμβατή με την IBM. Για τις εργασίες που χρησιμοποιούνται τρία είδη μορφοτροπείς για γαστρεντερικές πεχάμετρο (ρΗ-μετρικό ανιχνευτές) με ενσωματωμένο ηλεκτρόδιο άκρο καλομέλα και τα αναφοράς ηλεκτρόδια χλώριο-ασημί με διαφορετικούς τύπους μέτρηση SHELL - από καουτσούκ, πλαστικό και χλωριούχο πολυβινύλιο. Για τη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν ανιχνευτές 2 και 3 καναλιών.

Η αξιολόγηση της λειτουργίας σχηματισμού οξέων του στομάχου σε βραχυπρόθεσμες και μετρήσεις ρΗ 24 ωρών διεξήχθη σύμφωνα με τους ακόλουθους δείκτες: βασικό ρΗ, διεγερμένο ρΗ. Λαμβάνοντας υπόψη τη μη γραμμική φύση της εξάρτησης του ρΗ από τη συγκέντρωση (ακριβέστερα, τη δραστηριότητα) των ιόντων υδρογόνου στο διάλυμα, χρησιμοποιήθηκαν οι βασικές και διεγερμένες παράμετροι για τον υπολογισμό της δραστικότητας ρΗ: Η +

Η + δραστικότητα, mmol / 1 = 10 phx 1000

Η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου κατά τη διάρκεια του βραχυπρόθεσμου και 24 ωρών μέτρησης του pH αξιολογήθηκε με τους ακόλουθους δείκτες: τον χρόνο έναρξης της απόκρισης του ρΗ (χρόνος από τη χορήγηση ή τη χορήγηση του φαρμάκου στην αρχή της αύξησης της καμπύλης του ρΗ). μέγιστο επίπεδο ρΗ. DrN (pH δέλτα - η διαφορά μεταξύ του μέγιστου και του αρχικού επιπέδου pH). Επιπλέον, υπολογίστηκε η ολική αποτελεσματικότητα του αντιεκκριτικού φαρμάκου: περιοχή αλκαλοποίησης και δείκτης αλκαλοποίησης (Σχήμα 1). Η περιοχή αλκαλοποίησης είναι η περιοχή κάτω από τη μετρική καμπύλη pH κατά τη διάρκεια της δράσης του φαρμάκου. για μια τριγωνική καμπύλη, ο τύπος περιοχής αλκαλοποίησης είναι:

D1 = 12 είναι η διαφορά μεταξύ του τέλους της απόκρισης του ρΗ και του χρόνου έναρξης της απόκρισης του ρΗ. Το DrN είναι η διαφορά μεταξύ του μέγιστου και του αρχικού επιπέδου του pH.

Ο δείκτης αλκαλικοποίησης είναι ο λόγος της περιοχής αλκαλοποίησης προς το αρχικό pH:

Τα στοιχεία που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια της έρευνας υποβλήθηκαν σε στατιστική επεξεργασία. Για να εκτιμηθεί η παρουσία μιας σχέσης ονομαστικών χαρακτηριστικών (σε πίνακες έκτακτης ανάγκης), χρησιμοποιήθηκε το κριτήριο x2 (chi-square). Η σχέση των ποσοτικών χαρακτηριστικών εκτιμήθηκε με τον παραμετρικό συντελεστή συσχέτισης Pearson (g). Η εκτίμηση της επίδρασης του παράγοντα στην απόκριση πραγματοποιήθηκε με τη χρήση ενός παράγοντα ανάλυσης διακύμανσης με τον υπολογισμό της αναλογίας Ι και τη σημασία του (ρ). Η σύγκριση των αριθμητικών μέσων έγινε σύμφωνα με το κριτήριο I του σπουδαστή, με τον υπολογισμό της σπουδαιότητάς του (p). Η φύση των λειτουργικών εξαρτήσεων μεταξύ των δύο μεταβλητών εκτιμήθηκε χρησιμοποιώντας γραμμική παλινδρόμηση

ανάλυση της τιμής των παραγόμενων παραμέτρων του γραμμικού μοντέλου και της ανάλυσης παράγοντα (AIOUA).

Σχήμα 1. Δυναμική του ρΗ στο σώμα του στομάχου σε βασικές συνθήκες, μετά από υπο-μέγιστη διέγερση της ισταμίνης και κατά τη διάρκεια της δοκιμής φαρμάκου με το φάρμακο Maalox. Ο ορισμός των κύριων δεικτών της αποτελεσματικότητας του φαρμάκου φαίνεται: 1 "ach, pHta *, ApH, 1yu," 5, a.

Στην παρούσα εργασία παρατηρήθηκαν δύο ομάδες ασθενών: η κύρια ομάδα: 97 ασθενείς με έλκος δωδεκαδακτύλου (62 άνδρες, 35 γυναίκες, μέση ηλικία - 39,6 ± 1,3 έτη). συγκριτική ομάδα: 55 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα (24 άνδρες, 31 γυναίκες, μέση ηλικία - 42,1 ± 2,0 έτη).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙΔΙΩΝ ΕΡΕΥΝΩΝ

Σε μια συγκριτική αξιολόγηση της κλινικής εικόνας των εξεταζόμενων ασθενών, διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με έλκος δωδεκαδακτύλου και CG διαφέρουν σημαντικά μόνο στο ρυθμό του κοιλιακού άλγους και ανάλογα με την εμφάνιση απώλειας βάρους κατά την έξαρση της νόσου. Οι «πεινασμένοι πόνοι» στην κοιλία εμφανίστηκαν σε ασθενείς με έλκος PUD σημαντικά συχνότερα (64,0 ° C) από ότι σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα (17,8 r<0,001). Похудание у больных с дуоденальными язвами было выражено в большей степени и наблюдалось у большего числа пациентов (28,0° о) чем при ХГ (7,0 0 о; р<0,005).

Σε 31 ασθενείς με ένα διάστημα αρκετών ημερών, διεξήγαμε μια μελέτη αναρρόφησης της γαστρικής έκκρισης και του ενδογαστρικού pH-μετρητή. Οι μονάδες ρΗ μετατράπηκαν σε δραστικότητα ιόντων υδρογόνου για τις οποίες, χρησιμοποιώντας τις ιδιότητες της κανονικής κατανομής, κατασκευάστηκε ένα διάστημα εμπιστοσύνης 95%. Κατόπιν προσδιορίσαμε με ποια συχνότητα θα συμπίπτουν οι τιμές της συγκέντρωσης του ελεύθερου Η1 με το ληφθέν διάστημα εμπιστοσύνης. Αποδείχθηκε ότι στη βασική περίοδο μόνο στο ένα τρίτο (32,26%) των ασθενών η συγκέντρωση του ελεύθερου υδροχλωρικού οξέος ταιριάζει στο ληφθέν διάστημα και σε άλλους ασθενείς παίρνει τιμές κάτω από αυτό το διάστημα. Μετά τη διέγερση της έκκρισης σε λιγότερο από το ήμισυ (44,83%) των ασθενών, η συγκέντρωση του ελεύθερου ΗΟΙ εμπίπτει εντός της καθορισμένης περιοχής, στο υπόλοιπο - κάτω από αυτό. Επιπλέον, εκτιμήσαμε την εξάρτηση της συγκέντρωσης του ελεύθερου υδροχλωρικού οξέος από τη δράση των ιόντων υδρογόνου στο σώμα και το νεύρο του στομάχου χρησιμοποιώντας παλινδρομήσεις και ανάλυση παράγοντα. Αποδείχθηκε ότι κανένας από τους συντελεστές παλινδρόμησης που αποκτήθηκε δεν ήταν στατιστικά σημαντικός και δεν διαπιστώθηκε σημαντική επίδραση χρησιμοποιώντας ανάλυση παραγόντων. Αυτά τα δεδομένα δείχνουν ότι τα αποτελέσματα ενδογαστρικών μετρικών μετρικών μετρήσεων και μελετών αναρρόφησης δεν μπορούν να μειωθούν η μία στην άλλη, επομένως αυτές οι δύο μελέτες δεν αλληλεπικαλύπτονται. Είναι συμπληρωματικές μέθοδοι για τη μελέτη της γαστρικής έκκρισης.

Κατά τη σύγκριση των εκκριτικών παραμέτρων των ασθενών με CABP και CG με τη βοήθεια μιας μελέτης αναρρόφησης, δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές. Ταυτόχρονα, η χρήση ενδογαστρικού pH-μετρητή επέτρεψε να διαπιστωθεί ότι σε ασθενείς με έλκη δωδεκαδακτύλου παρατηρείται σημαντικά υψηλότερο βασικό επίπεδο παραγωγής οξέος στο σώμα του στομάχου, το οποίο ευθυγραμμίζεται σε δύο ομάδες μετά από διέγερση έκκρισης (Πίνακας 1). Επιπλέον, σε ασθενείς με πεπτικό έλκος υπάρχει ένα σημαντικά χαμηλότερο ρΗ στο άτρουμ του στομάχου, γεγονός που υποδηλώνει παραβίαση της λειτουργίας αλκαλοποίησης του. Οι αρνητικές τιμές της ζώνης διαφοράς pH στο βασικό

Ακόμη και μετά τη διέγερση, μπορεί να υποδεικνύουν την επέκταση της ζώνης σχηματισμού οξέων πέρα ​​από την ανατομική περιοχή που αντιστοιχεί στο σώμα του στομάχου.

Πίνακας 1. Δείκτες ενδογαστρικού pH μέτρησης σε ασθενείς με πεπτικό έλκος και χρόνια γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα

Δείκτης YAB DPK CG AX t P

pHbi AO 68 1.76 0.20 41 2.71 0.41 -0.95 -2.33 0.0214

pHsshm AO 52 1.42 0.18 33 2.18 0.37 -0.77 -2.05 0.0434

pHbmtzh 85 1.86 0.16 52 2.60 0.34 -0.74 -2.16 0.0324

Rf STM 65 1.43 0.16 40 1.43 0.24 0.00 -0.01 0.9911

Η μεταβολή στο ρΗ ΑΟ 52 0.34 0.19 33 0.61 0.30 -0.27 -0.78 0.4352

Η μεταβολή του ρΗ TJ 65 0,44 0,15 40 1,49 0,36 -1,05 -3,08 0,0027

deaa 68 -0,29 0,17 41 0,03 0,26 -0,32 -1,07 0,2861

Δείγμα 52 -0.17 0.16 33 0.66 0.23 -0.82 -3.01 0.0035

(cbm - ζωνική διαφορά ρΗ στις βασικές συνθήκες, cι ερεθιστική διαφορά pH μετά την διέγερση της έκκρισης, AO - antrum, TJ - σώμα του στομάχου)

Κατά τη διάρκεια της εργασίας, πραγματοποιήθηκε ανάλυση της επίδρασης των ακόλουθων παραγόντων στους δείκτες της γαστρικής έκκρισης και της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων σε ασθενείς με έλκος δωδεκαδακτύλου και CG: φύλο. ηλικία · το κάπνισμα; κληρονομικότητα · τη διάρκεια των παροξύνσεων. συχνότητα των παροξύνσεων. ηλικία κατά την έναρξη της ασθένειας · τη φύση της ασθένειας · Παράγοντας Rhesus. Τύπος αίματος (ΑΒΟ). μέγεθος έλκους; η παρουσία διάβρωσης. επίπεδο γαστρίνης στον ορό.

Χρησιμοποιώντας ανάλυση παράγοντα και μετέπειτα σύγκριση των μέσων τιμών, δείχθηκε ότι οι άνδρες που πάσχουν από δωδεκαδακτυλικό έλκος έχουν υψηλότερο βασικό pH του σώματος του στομάχου (2,11 + 0,23 μονάδες) σε σύγκριση με τις γυναίκες (1,37 ± 0,11 ed<0,05). Более высокий уровень кислотообразования обнаружен у больных с группой крови А (II) и АВ (IV). У больных с наследст-

Σημαντικά υψηλότερα επίπεδα ελεύθερου υδροχλωρικού οξέος και παραγωγής οξέος μετά την διέγερση ανιχνεύθηκαν από αυτή την ασθένεια. Οι ασθενείς με υψηλότερη συχνότητα παροξύνσεων είχαν σημαντικά υψηλότερο επίπεδο δραστηριότητας ιόντων υδρογόνου μετά από διέγερση, συγκέντρωση ελεύθερου υδροχλωρικού οξέος και ολική οξύτητα.

Σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα, παρατηρήθηκε αντίστροφη σχέση μεταξύ σχηματισμού γαστρικού οξέος και φύλου σε σύγκριση με την κύρια ομάδα: οι άνδρες είχαν υψηλότερο επίπεδο ενδογαστρικής οξύτητας, ειδικότερα, σημαντικά υψηλότερη δραστηριότητα ιόντων υδρογόνου στο νεύρο. Σε ασθενείς με μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες σημειώθηκαν σημαντικά χαμηλότεροι δείκτες οξύτητας. Επιπλέον, παρατηρήθηκε υψηλότερη οξύτητα στο αντρύμπι σε ασθενείς με προγενέστερη εμφάνιση της νόσου (20-29 ετών και 40-49 ετών). Υψηλότερες λειτουργίες σχηματισμού οξέος του στομάχου βρέθηκαν παρουσία ταυτόχρονης διάβρωσης.

Το κύριο χαρακτηριστικό και το κύριο πλεονέκτημα του παρασκευάσματος αντιόξινου ήταν η ταχεία έναρξη της δράσης αλκαλοποίησης, ενώ οι διαφορές σε σύγκριση με τον αντιχολινεργικό και τον Ng-αναστολέα όταν χορηγήθηκαν ενδοφλέβια ήταν στατιστικά σημαντικές. Ταυτόχρονα, η δράση του αντιόξινου ήταν βραχύβια και δεν υπερβαίνει τα 50 λεπτά στο σώμα του στομάχου σε ασθενείς με έλκος του δωδεκαδακτύλου (κατά μέσο όρο 30,89 ± 5,89 λεπτά) και 83 λεπτά σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα (κατά μέσο όρο 37,46 + 5, 99 λεπτά) Οι ρυθμοί αλκαλικού αποτελέσματος: το μέγιστο ρΗ (4,78 μονάδες στο άτρουμ και 6,24 μονάδες στο σώμα του στομάχου) και το δέλτα ρΗ (αντίστοιχα, 3,47 μονάδες και 4,79 μονάδες) μετά τη χορήγηση του αντιόξινου σε ασθενείς με δωδεκαδάκτυλο YDP δείκτες που ελήφθησαν για αναστολέα Ng-αναστολέα και αναστολέα αντλίας πρωτονίων. Σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα, δεν βρέθηκαν τέτοιες διαφορές. Σε ασθενείς με δωδεκαδάκτυλο YAB παρατηρήθηκε επίσης σημαντικά βραχύτερη αλκαλική ώρα στο άτρουμ του στομάχου σε σύγκριση με ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα (αντίστοιχα, 20,33 ± 7,08 λεπτά και 47,3118,96 λεπτά αντίστοιχα).<0,05), при том, что исходные показатели рН-метрии достоверно не различались в двух группах. Это может свидетельствовать о наруше-

Niya εξουδετέρωση λειτουργία του antrum στο δωδεκαδακτυλικό έλκος. Διαπιστώθηκε ότι η αποτελεσματικότητα του αντιόξινου δεν σχετίζεται με τους δημογραφικούς δείκτες των ασθενών, τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου, το μέγεθος του έλκους. Ταυτόχρονα, όπως δείχνει η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης, οι περισσότεροι δείκτες της αποτελεσματικότητας ενός αντιόξινου παρασκευάσματος εξαρτώνται από τους αρχικούς δείκτες έκκρισης. Συγκεκριμένα, σημειώθηκε ότι ο χρόνος έναρξης της απόκρισης του αντιόξινου ρΗ δεν εξαρτάται από τις τιμές απόλυτου ρΗ, αλλά από τη διαφορά του ζωνικού ρΗ, που αντανακλά τη διατήρηση της διεργασίας έκκρισης δισανθρακικού άλατος στο νεύρο.

Η διεξαγωγή δοκιμασίας φαρμάκου με επιλεκτική αντιχολινεργική έδειξε ότι, όταν χορηγείται ενδοφλέβια, η επίδρασή της σε ασθενείς με έλκος PEN είναι σημαντικά αργότερα σε σύγκριση με τον αποκλειστή W, εντούτοις οι δείκτες του βαθμού αλκαλικοποίησης των φαρμάκων δεν διέφεραν σημαντικά, φτάνοντας στο σώμα του στομάχου (7,20 ± 0,55 μονάδες) και antrum (7,05 + 0,98 μονάδες) αριθμούς κοντά στο ουδέτερο. Ταυτόχρονα, στους 7 από τους 27 ασθενείς που εξετάστηκαν δεν παρατηρήθηκε αύξηση του ρΗ μετά τη χορήγηση πιρενζεπίνης, η οποία μπορεί να οφείλεται στην κυρίαρχη μείωση στον όγκο της γαστρικής έκκρισης και όχι στη συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου στο γαστρικό υγρό. Λαμβάνοντας υπόψη τις προσπάθειες διαφόρων ερευνητών να χρησιμοποιήσουν πιρενζεπίνη για τη θεραπεία της οισοφαγίτιδας αναρροής, μελετήσαμε την επίδραση του φαρμάκου στο ενδοστολικό οισοφαγικό ρΗ. Ταυτόχρονα, στο 25,9% βρέθηκε οξίνιση του περιβάλλοντος στον οισοφάγο, που σχετίζεται με τη χαλάρωση του καρδιακού σφιγκτήρα. Τα αποτελέσματα της δοκιμής με πιρενζεπίνη δεν εξαρτώνται από τους δημογραφικούς δείκτες και τις ιδιαιτερότητες της πορείας του πεπτικού έλκους, αλλά σχετίζονταν με τους αρχικούς δείκτες έκκρισης.

Η επίδραση του Η2-αναστολέα ήταν σημαντικά ταχύτερη σε σύγκριση με την επίδραση της πιρενζεπίνης, ενώ, ανάλογα με τον χρόνο έναρξης της απόκρισης του ρΗ, υπήρξε σημαντική ετερογένεια των ασθενών. Σύμφωνα με αυτόν τον δείκτη, όλοι οι ασθενείς μπορούσαν να χωριστούν σε 4 ομάδες, οι οποίες διέφεραν στη συχνότητα των παροξυσμών του πεπτικού έλκους: η μικρότερη συχνότητα των παροξύνσεων

(0,88 ± 0,12 φορές ετησίως) στην ομάδα των ασθενών με ταχύτερη απόκριση, η υψηλότερη (2,00 ± 0,58 φορές ετησίως) στην ομάδα των ασθενών με τον μεγαλύτερο χρόνο απόκρισης του ρΗ. Η επίδραση της φαμοτιδίνης, καθώς και της πιρενζεπίνης, διατηρήθηκε μέχρι την εκπνοή της μετρήσεως του pH για 3 ώρες, οπότε δεν αξιολογήθηκε η διάρκεια δράσης αυτών των φαρμάκων. Σε αντίθεση με το αντιόξινο ή το ho-linolitik, όταν συγκρίθηκε η αποτελεσματικότητα της φαμοτιδίνης σε ασθενείς με έλκος του δωδεκαδακτύλου και χρόνια ηπατίτιδα, δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές σε κανένα από τους δείκτες. Η ανάλυση έδειξε ότι η φαμοτιδίνη έχει υψηλότερη αποτελεσματικότητα σε αρσενικούς ασθενείς με έλκος δωδεκαδακτύλου, καθώς και σε ασθενείς ηλικίας 21-35 ετών σε σύγκριση με την μεγαλύτερη ηλικιακή ομάδα. Σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα με συνακόλουθες διαβρωτικές βλάβες στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο, επιτεύχθηκε χαμηλότερο μέγιστο pH, το οποίο μπορεί να οφείλεται στο αρχικά χαμηλότερο ρΗ στο σώμα και στο άκρου αυτών των ασθενών. Οι δείκτες του ποσοστού εμφάνισης και του βαθμού επίδρασης αλκαλοποίησης σε ασθενείς με δωδεκαδάκτυλο YAB και η έκταση αυτού του αποτελέσματος σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα εξαρτώνται αξιόπιστα από τους αρχικούς δείκτες ενδογαστρικής οξύτητας.

Η επίδραση ενός αναστολέα της αντλίας πρωτονίων αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας ενδογαστρικό ρΗ-μετρητή 3 ωρών και 24 ωρών σε ασθενείς με δωδεκαδάκτυλο YDP. Στην πρώτη περίπτωση διεξήχθησαν δύο μελέτες διάρκειας 3 ωρών: βασική γραμμή και στο υπόβαθρο της πρόσληψης φαρμάκου. Στη δεύτερη περίπτωση, το φάρμακο λήφθηκε μία φορά κατά τη διάρκεια της μετρήσεως του pH 24 ωρών. Μια μέτρηση pH με μέτρηση 3 ωρών με διέγερση έκκρισης ισταμίνης έδειξε ότι η ομεπραζόλη σε δόση 20 mg / ημέρα προκαλεί εμφάνιση ουδέτερου περιβάλλοντος στο στομάχι σε βασικές συνθήκες (6,17 + 1,21 μονάδες στο σώμα του στομάχου και 6,54 ± 1, 21 μονάδες στο σώμα του στομάχου), η οποία, όταν διεγείρεται, γίνεται ελαφρώς όξινη (αντίστοιχα 2,80 ± 1,25 και 3,80 ± 1,34 μονάδες). Έτσι, αυτή η δόση ομεπραζόλης διατηρεί τη δυνατότητα μιας εκκριτικής απόκρισης στην διέγερση, για παράδειγμα, στη διαδικασία της πέψης.

Όταν εξετάστηκε χρησιμοποιώντας μετρητή pH 24 ωρών, ανιχνεύθηκε. ότι το αποτέλεσμα αλκαλοποίησης της ομεπραζόλης στο σώμα του στομάχου εμφανίζεται στη μέση

3 ώρες μετά από τη χορήγηση από το στόμα 1 κάψουλα του φαρμάκου και διαρκεί κατά μέσο όρο 8 ώρες (483,17 + 56,91 λεπτά στο σώμα του στομάχου και 513,25 ± 32,06 λεπτά στο αντρύμη). Το ενδογαστρικό ρΗ ταυτόχρονα φθάνει σε ουδέτερους ή ασθενώς αλκαλικούς αριθμούς (8,05 ± 0,28 μονάδες στο σώμα του στομάχου και 8,10 ± 0,47 μονάδες στο αντρύμη). Το μέγιστο pH στο σώμα του στομάχου μετά τη λήψη της ομεπραζόλης ξεπέρασε σημαντικά το αντίστοιχο ποσοστό μετά τη λήψη άλλων αντιεκκριτικών φαρμάκων και αντιόξινου φαρμάκου. Οι δείκτες της αποτελεσματικότητας του φαρμάκου δεν εξαρτώνται από τους δημογραφικούς παράγοντες και τα χαρακτηριστικά της νόσου. Το ρΗ του δέλτα και ο σχετικός δείκτης αλκαλικοποίησης εξαρτιόταν αξιόπιστα από τη διαφορά του ζωνικού ρΗ.

Η αποτελεσματικότητα μιας πορείας θεραπείας εκτιμήθηκε με το χρονικό σημείο μιας ξεχωριστής μείωσης και πλήρους ανακούφισης του κοιλιακού πόνου και σε ασθενείς με νόσο του πεπτικού έλκους, επίσης από το χρόνο και τη συχνότητα εμφάνισης ουλών των ελκών. Στην επεξεργασία ανταλλαγής σε ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα η ανακούφιση από τον πόνο στην κοιλιά - 4.25 + 1,44 ημέρες παρατηρήθηκαν σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιόξινα, και η διαφορά με τα αποτελέσματα μετά από τη χορήγηση της πιρενζεπίνη ήταν στατιστικά σημαντικές (p<0,005). Наиболее высокая частота рубцевания язв через 4, 6 и 8 недель терапии наблюдалась на фоне приема ингибиторов протонного насоса (соответственно — 77,77%, 100,00% и 100,00%). При этом различия были статистически достоверными через 6 недель лечения по сравнению с антацидами (60,00%; р<0,05) и пирензепином (50,00%; р<0,01). Через 8 недель терапии достоверно более высокая частота рубцевания язв наблюдалась на фоне приема Н2-блокаторов (85,71%) и омепразола по сравнению с терапией пирензепином (50,00%).

Όταν το hCG ΜοΜ το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα η εξαφάνιση του κοιλιακού πόνου έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν H-αποκλειστές (9,50 ± 1,94 ημέρες), αλλά οι διαφορές μεταξύ των ομάδων χωρίς φαρμακευτική θεραπεία που λαμβάνουν αντιόξινα, πιρενζεπίνη και tori μπλοκ N¡ δεν ήταν στατιστικά σημαντικές.

Έτσι, η χρήση της ενδογαστρικής ρΗ-metry επιτρέπει να διερευνήσει τα χαρακτηριστικά εκκρίσεως διαταραχών σε ασθενείς με kislotozavisi-mymi ασθένειες της ανώτερης γαστρεντερικής οδού και ιδιαίτερα για την αξιολόγηση αντιόξινο δράση και αντιεκκριτικά φάρμακα.

1. Μελέτη ενδογαστρικού pH και αναρρόφησης της γαστρικής έκκρισης, αξιολογώντας τα διαφορετικά κλάσματα της ομάδας H + στα γαστρικά περιεχόμενα, αλληλοσυμπληρώνονται και η συνδυασμένη χρήση τους σας επιτρέπει να αξιολογήσετε με μεγαλύτερη ακρίβεια την κατάσταση της λειτουργίας σχηματισμού οξέων του στομάχου. Έτσι, η μελέτη αναρρόφησης δεν αποκάλυψαν σημαντικές διαφορές στη φύση της έκκρισης γαστρικού οξέος σε ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος και χρόνια ηπατίτιδα, ενώ σύμφωνα με την ενδογαστρικό ρΗ-metry σε ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος είχαν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά βασικής ρΗ στο σώμα και άντρου του στομάχου (αντιστοίχως 1,86 ± 0,16 μονάδες και 1,76 ± 0,20 μονάδες), καθώς επίσης διεγερμένο ρΗ στο ανθρώπινο (1,42 ± 0,18 μονάδες) σε σύγκριση με ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα (αντίστοιχα 2,60 ± 0,34 μονάδες, 2, 7110,41 μονάδες, 2,18 ± 0,37 μονάδες).

2. Η παρακολούθηση ενδογαστρικό ρΗ είκοσι τέσσερις ώρες έχει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι των βραχυπρόθεσμων ρΗ μελέτες vnutrizheludoch-σμού με ακρίβεια να καθορίσει την κατάσταση της γαστρικής kislotovydele-σμού σε ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος και χρόνιας ηπατίτιδας τη διάρκεια της ημέρας, για την αξιολόγηση της διάρκειας της αντιεκκριτικά φάρμακα και να καθορίσει τον καλύτερο τρόπο της λήψης ανάλογα από την ώρα της ημέρας. Η διάρκεια του αντιεκκριτικού αποτελέσματος των 20 mg ομεπραζόλης σύμφωνα με τον μετρητή ρΗ 24 ωρών είναι 483,17 ± 56,91 λεπτά (803 ώρες).

3. Οι ασθενείς με έλκος του δωδεκαδακτύλου έχουν σημαντικά χαμηλότερους δείκτες της διαίρεσης του ζωνικού ενδογαστρικού ρΗ μετά τη διέγερση (-0,17 ± 0,16 μονάδες) από ότι σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα (0,66 ± 0,23 μονάδες), γεγονός που υποδηλώνει παραβίαση της εξουδετερωτικής λειτουργίας νεύρου του στομάχου σε ασθενείς με δωδεκαδάκτυλο YAB.

- 174. Τα αποτελέσματα της συνδυασμένης εφαρμογής των κλασματικών γαστρικού καθετήρα και του ενδογαστρικό ρΗ-metry σε ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος και hCG δείχνουν συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου του γαστρικού kislotoobrazova-σμού, τη φύση της απόκρισης σε φάρμακα και παράγοντες όπως το φύλο και την ηλικία των ασθενών, το οικογενειακό ιστορικό πεπτικού έλκους, το κάπνισμα, τη συχνότητα των παροξύνσεων, την ταυτόχρονη διάβρωση της βλεννογόνου του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.

5. Σύμφωνα ενδογαστρικό ρΗ-metry, αντιόξινα σημαντικά ανώτερη αντιεκκριτικά παράγοντες (αποκλειστές πιρενζεπίνη και ισταμίνης Hl υποδοχείς) εμφάνιση ταχύτητα αλκαλοποιήσεως αποτέλεσμα (χρόνος απόκρισης της την έναρξη της ρΗ στο στομάχι δωδεκαδακτυλικό έλκος σε ασθενείς - 5,25 ± 2,94 min ), αλλά αισθητά κατώτερα από αυτά σε σοβαρότητα και διάρκεια επίδρασης. Οι δείκτες της δράσης εξουδετέρωσης οξέος των αντιόξινων (ο χρόνος έναρξης της απόκρισης του ρΗ, ο αλκαλικός χρόνος, η περιοχή αλκαλοποίησης και ο δείκτης αλκαλοποίησης) εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τους αρχικούς δείκτες του ενδογαστρικού ρΗ.

6. Η πιρενζεπίνη προκαλεί ικανοποιητικό αποτέλεσμα αλκαλοποίησης στο στομάχι (το μέγιστο pH στο σώμα του στομάχου σε ασθενείς με YPD είναι 7,20 ± 0,55 μονάδες). η επίδρασή της σε ασθενείς με πεπτικό έλκος συμβαίνει πολύ αργότερα (75,00 ± 3,72 λεπτά) από ότι σε ασθενείς με χρόνια γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα (20,50 + 7,80 λεπτά, p<0,001). Этот препарат значительно уступает другим противоязвенным средствам по срокам купирования болевого синдрома (соответственно 11,83+1,08 и 11,71±2,29 дня).

7. blocker ισταμίνη φαμοτιδίνη HL-υποδοχέα και επιλεκτική χολίνη litik πιρενζεπίνη δώσει ικανοποιητική ενδοφλέβια χορήγηση έγινε βασικό αποτέλεσμα (μέγιστο ρΗ στο στομάχι μετά τη χορήγηση της φαμοτιδίνης σε ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος - 7,14 ± 0,29 μονάδες). Επιπλέον, μετά τη χορήγηση φαμοτιδίνης, αυτό το αποτέλεσμα αναπτύσσεται σημαντικά νωρίτερα από ό, τι μετά τη χορήγηση πιρενζεπίνης (αντίστοιχα, μετά από 44,95 + 4,27 λεπτά και 75,00 + 3,72 λεπτά). Ταυτόχρονα, μια σημαντική διακύμανση του χρόνου εμφάνισης της απόκρισης του ρΗ σε ασθενείς με ελκώδη

μετά την εισαγωγή famotidia, δείχνει την παρουσία άνισης εξατομικευμένης ευαισθησίας αυτών των ασθενών στους αναστολείς της Ng.

8. Όλα που χρησιμοποιούνται σε αυτή υπό μελέτη φάρμακο (αντιόξινα, πιρενζεπίνη, H-αποκλειστές, ομεπραζόλη) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του δωδεκαδακτυλικού έλκους υποτροπής, με την πιο ταχεία εξαφάνιση του πόνου (μέση 5,62 ± 0,93 ημέρες) παρατηρείται στη θεραπεία της αντιόξινα και η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ουλών σε 4 εβδομάδες παρατηρείται στη θεραπεία της ομεπραζόλης (77,8%).

1. Οι κλινικές εκδηλώσεις των παροξύνσεων του έλκους του δωδεκαδακτύλου και της χρόνιας γαστροδωδεδενίτιδας είναι πολύ παρόμοιες. Επί του παρόντος, μόνο η "πεινασμένη" φύση του πόνου και η απώλεια βάρους είναι σημάδια πιο χαρακτηριστικά της πεπτικής έλκους. Με την παρουσία τους είναι απαραίτητη η διεξαγωγή στοχευμένης μελέτης για την εξαίρεση του δωδεκαδακτυλικού έλκους.

2. Η μέτρηση του ενδογαματικού pH και η αναρρόφηση των γαστρικών περιεχομένων είναι δύο συμπληρωματικές μέθοδοι για τη μελέτη της γαστρικής έκκρισης. Κλασματική γαστρικής διασωλήνωσης επιτρέπει να προσδιοριστεί η συνολική ποσότητα (ρυθμός ροής) που σχηματίζονται με υδροχλωρικό οξύ, ενώ η παρακολούθηση ενδογαστρικό ρΗ να αξιολογηθεί η λειτουργία του γαστρικού οξέος που σχηματίζουν όταν ένας μικρός όγκος των εκκρίσεων, χαμηλή συγκέντρωση υδροχλωρικού οξέος, για να αποσαφηνιστεί η κατάσταση της λειτουργίας γαστρικού εξουδετέρωσης οξέος, για την εφαρμογή της επιλογής του ατόμου φαρμάκου.

3. Για τη μελέτη των λειτουργιών σχηματισμού οξέων και εξουδετέρωσης οξέων του στομάχου, αρκεί η χρήση βραχυπρόθεσμου μετρητή pH (3 ωρών). Για μια πιο ακριβή εκτίμηση της απελευθέρωσης γαστρικού οξέος καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας, καθώς και για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας των αντιεκκριτικών φαρμάκων και της δοσολογίας τους, συνιστάται η χρήση 24-ωρών intra-gastric pH meter.

- 194. Μια υπερηχογραφική εξέταση των κοιλιακών οργάνων μπορεί να παράσχει πρόσθετη βοήθεια στην αξιολόγηση της γαστρικής έκκρισης.

5. Η ομεπραζόλη είναι σήμερα το πιο αποτελεσματικό φάρμακο κατά του έλκους, καθώς παρέχει τον μεγαλύτερο βαθμό καταστολής της παραγωγής γαστρικού οξέος για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η χρήση αντιόξινων που προκαλούν το ταχύτερο αποτέλεσμα αλκαλοποίησης εμφανίζεται στις πρώτες ημέρες της θεραπείας για πιο γρήγορη ανακούφιση του πόνου.

Κατάλογος επιστημονικών εργασιών που δημοσιεύονται στο θέμα της διατριβής:

1. η χρήση του φαρμάκου «Maalox» στη θεραπεία των ασθενειών των άνω γαστρεντερικού σωλήνα ΙΙ «Πραγματική ερωτήσεις των γαστρεντερολογίας», Πρακτικά 1ου Επιστημονικού και Πρακτική Συνέδριο 9 - 11 Σεπ 1993 Τομσκ, σ. 142 (συν-συγγραφέας με Α.Α. Sheptulin)

2. Συγκριτική αξιολόγηση των αντιοξειδωτικών ιδιοτήτων του Maalox και του Almagel σε ασθενείς με πεπτικό έλκος. // Αμφισβήτητα, αμφιλεγόμενα και ανεπίλυτα ζητήματα στη γαστρεντερολογία και τον τρόπο επίλυσής τους. Πρακτικά συνεδρίου 20-22 Μαΐου 1993 Σμολένσκ-Μόσχα, 1993, σ. 214-217 (σε συνεργασία με την Α.Α. Sheptulin)

Z. Effectivnost Maalox στη θεραπεία του πεπτικού έλκους // Κλινική φαρμακολογία και θεραπεία, 1993, №2. "Θεραπεία της πεπτικής έλκους", σ. 45-46 (σε συνεργασία με την Α.Α. Sheptulin)

εφαρμογή 4.Effektivnost Letsedila στη θεραπεία του πεπτικού έλκους // υλικά του συνεδρίου «Ανάπτυξη των ιδεών του Ακαδημαϊκού V.H.Vasilenko στη σύγχρονη γαστρεντερολογίας (στο 96-ης επετείου)», Μόσχα, 1993, Τόμος ΙΙ, δηλ., 142-144. (σε συνεργασία με τους A.A. Shepttulin, G.M.Smakov, Α.Α. Kornienko, A.S.Trukhmanov)

5.Antacid φάρμακα για τη θεραπεία του πεπτικού έλκους // Τα 10η Παγκόσμια Συνέδρια Γαστρεντερολογίας, Λος Άντζελες, Καλιφόρνια, ΗΠΑ 2 με 7 Οκτ 1994, 7P (συν-συγγραφέας με A.A.Sheptulinym)

αντιόξινα 6.Mesto στη θεραπεία του πεπτικού έλκους σε ηλικιωμένους ασθενείς // «Προβλήματα στη Γαστρεντερολογία Γεροντολογίας» Πρακτικά της διάσκεψης για 13 έως 14 Ιανουάριος 1994 Μόσχα, Peredelkino, ένα 143-145 (σε συνεργασία με τον A.A.Sheptulinym)

προετοιμασία 7.Use «Maalox» στη θεραπεία των διαβρωτικών βλαβών του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα // Πρακτικά του 22ου συνεδρίου «Κοιτάζοντας στο παρελθόν, την αξιολόγηση των σημερινών και μελλοντικών προβλημάτων της φαρμακευτικής θεραπείας στην γαστρεντερολογία. Μη παραδοσιακές επίλυσης προβλημάτων», 20 - 21 Μάιος, 1994 Smolensk-Moscow, σελ. 69-71 (συν-συγγραφέας με

8. Αποτελεσματικότητα της εφαρμογής Maalox σε πεπτικό έλκος // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, 1994, τόμος III, αρ. 1. γ. 87-88. (σε συνεργασία με την Α.Α. Sheptulin)

9. Συγκριτική αξιολόγηση των αντιοξειδωτικών ιδιοτήτων των φαρμάκων "Maalox" και "Almagel" // Θεραπευτικά αρχεία - 1994, τόμος 66, αρ. 8, σ. 44-47. (συν-συγγραφέας με Α. L. Grebenev, Α.Α. Sheptulin)

10. Χρήση του φαρμάκου "Maalox" στη θεραπεία του πεπτικού έλκους // Kuban Scientific Medical Herald, 1994, αρ. 2-4, σελ. 98-99. (σε συνεργασία με την Α.Α. Sheptulin)

11. Διερεύνηση των ιδιοτήτων του φαρμάκου "Kvamatel" χρησιμοποιώντας ενδογαστρικό pH μέτρηση // Πρακτικά του συνεδρίου «New in Gastroenterology», Μόσχα, 1995, TH, σελ. 14-15 (Σε συνεργασία με τον Α. Β. Cherpakov,

12.Otsenka ιδιότητες του φαρμάκου «Kvamatel» μέσω ενδογαστρικό pH-metry // Πρακτικά της 23ης Διάσκεψης «Hot Spots» σε Γαστρεντερολογία «1920 Μάιος 1995 Σμολένσκ και τη Μόσχα. Smolensky πολύγραφο, 1995, σελ. 181-183. (Σε συνεργασία με το Α.Β.Cherpakov, V. L. Khromov, Yu.P. Malofiyevskaya)

13. Αξιολόγηση της ενδοφλέβιας μέτρησης του ρΗ από τον Gut, 4η United European Gastroenterology Week, 17-21 Σεπτεμβρίου 1995 (σε συνεργασία με Α. Β. Chierpakov, V.L. Chromov)

Μ. Χρησιμοποιώντας ενδογαστρικό ρΗ-μετρητή για να μελετήσει την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου "Kvamatel" "Προβλήματα της Γαστρεντερολογίας", 1995, Ν ° 1-2, σελ. 13-16 (σε συνεργασία με V.S.Golochevskoy, Α.Β.Cherpakov, V.L. Khromov)

15. Αποτελεσματικότητα της χρήσης του Gastrocepin για τη θεραπεία ασθενών με οισοφαγίτιδα από αναρρόφηση // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology, 1995, τόμος V, αριθ. 3, Παράρτημα 1 Υλικά της 1ης Ρωσικής Γαστρεντερολογικής Εβδομάδας. 27 Νοεμβρίου - 2 Δεκεμβρίου 1995 Αγία Πετρούπολη (σε συνεργασία με τους Α.Α. Shepttulin, V. L. Khromov, Α.Β. Cherpakov, Μ.Yu. Konkon, Yu.P. Malofiyevskaya)

16. Η χρήση 24-ωρών ενδογαστρικού pH μέτρησης στην κλινική πρακτική // "Doctor", 1995, №12, σ. 26-27.

17. Η χρήση ενδογαστρικού pH-μετρητή στην κλινική πρακτική. Οδηγίες για τους γιατρούς, Μόσχα, 1996

Οκχλοβιστίνος Αλεξέι Βίκτοτοβιτς

Okhlobystina O. Z., Μόσχα: γαστρεντερολόγος, μαρτυρίες ασθενών, τόποι εργασίας, 23 χρόνια εμπειρίας, ραντεβού.

9 κριτικές
Γαστρεντερολόγος
st. Κίεβο, 22
"Πρώτος γιατρός" στο Κίεβο

5 κριτικές
Γαστρεντερολόγος
st. Usacheva, 33, σελ. 3
Κλινική "Οικογενειακός γιατρός" στο Usachev (μ. Sportivnaya)

Εργασιακή εμπειρία

Εκπαίδευση

1996
βασική εκπαίδευση
Πρώτο Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας Ι.Μ. Sechenov (ιατρική επιχείρηση)

1998
κατοικία
Πρώτο Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας Ι.Μ. Sechenov (θεραπεία)

2005
μεταπτυχιακό σχολείο
Πρώτο Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας Ι.Μ. Sechenov (θεραπεία)

Okhlobystina Ο. Ζ.

Κριτικές γιατρών

Μου άρεσε ο γιατρός, ανησυχητική προσέγγιση για την επίλυση προβλημάτων υγείας. Το πιο σημαντικό είναι να έρθετε σε επαφή μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς ώστε να μπορείτε να τον εμπιστευθείτε. Από αυτή την πλευρά, ο γιατρός είναι καταπληκτικός! Μόνο οι πιο θετικές εντυπώσεις από μένα. Ένα πραγματικά μορφωμένο άτομο, ήταν στο σωστό στοιχείο, εργάζεται προς την κατεύθυνση, χαίρομαι που επικοινωνώ μαζί του. Συνιστώ αυτόν τον ειδικό. Δεδομένου ότι μας έχουν συνταχθεί πρόσθετες διαδικασίες, σίγουρα θα γράψουμε σε αυτό.

Για πολύ καιρό ήταν νευρικοί με ένα πρόβλημα. Σκλήρυνε μέχρι να γίνει αφόρητη. Λοιπόν, διαβάσαμε για αυτόν τον γιατρό και αποφασίσαμε να τον επισκεφτούμε. Λοιπόν, όλα είναι ξεκάθαρα υπάρχει επαγγελματίας. Λάβαμε πολύ πιο λογικές πληροφορίες από ό, τι αναμενόταν. Ως εκ τούτου, η υποδοχή είναι ικανοποιημένη, με υψηλά προσόντα, με το κόστος, όλα εκφράστηκαν. Δεν επέβαλαν τίποτα περιττό. Δήμησα ότι η επιλογή μας ανατέθηκε.

Ο γιατρός είναι προφανώς ένα απότομο και οργανωμένο άτομο. Σε αυτήν την περίπτωση, θα ήθελα οι άνθρωποι να είναι λίγο πιο μαλακοί. Από το καλό: γενικά, είναι αξιοσημείωτο ότι ο ειδικός δεν παραδίδει τίποτα, όλα είναι για την περίπτωση. Προφανώς ένα τέτοιο πρόσωπο είναι απλό, χωρίς shushi-musi. Ο γιατρός ρώτησε για τα πάντα, έκανε συστάσεις, συμπεριλαμβανομένων των δαπανηρών μελετών που ζητήσαμε να αντικαταστήσουμε και μας δόθηκε η θεραπεία, η οποία είναι ουσιαστικά. Ως αποτέλεσμα, ο γιατρός παράγει μια αίσθηση ενός έμπειρου ειδικού που γνωρίζει τι μιλάει!

Ο γιατρός επιλέχθηκε για κριτικές και εμπειρία. Ο γιατρός είναι πολύ προσεκτικός, συνειδητός. Ως ειδικός είναι πολύ αυστηρός, η προσοχή στις λεπτομέρειες είναι αρκετά μεγάλη. Η ατμόσφαιρα στη ρεσεψιόν είναι ήρεμη, χωρίς ένταση. Ο γιατρός μου έδωσε φάρμακο. Οι μνήμες από τη ρεσεψιόν είναι καλές. Τώρα χρησιμοποιώ τα φάρμακα που μου πρότεινε ο γιατρός, μέχρι να μην υπάρξουν σημαντικά αποτελέσματα.

Ο γιατρός είναι πλήρως ικανοποιημένος. Παρά το γεγονός ότι ήρθαμε αργότερα, λάβαμε καλά. Από όλους τους γιατρούς που επισκεφθήκαμε, αυτός ο πρώτος, ο οποίος είναι πολύ προσεκτικός σε όλα, δεν σας αναγκάζει να πάτε για πρόσθετες εξετάσεις που δεν χρειάζονται. Τα πάντα στην περίπτωση, όλα είναι ξεκάθαρα, όλα περιγράφουν τα πάντα λεπτομερώς, όλα σε απλή γλώσσα. Αυτός είναι ο πρώτος ειδικός που δεν έχασε από τα συμπτώματα που μας απασχολούν. Φυσικά, θα δούμε τα αποτελέσματα της θεραπείας, αλλά ακόμα και τώρα φαίνεται ότι όλα θα τελειώσουν θαυμάσια. Εμείς οι ίδιοι πήραμε στο γιατρό σύμφωνα με την ανατροφοδότηση από φίλους, και τώρα εμείς οι ίδιοι θα την ανταποκριθούμε καλά.

Οκχλοβιστίνος Αλεξέι Βίκτοτοβιτς

Okhlobystin Alexey Viktorovich: 3 βιβλία

• Βιβλία
• Το κύριο πράγμα το 2019
• Σχολείο
• Παιχνίδια
• Χαρτικά
• Περιοδικά
• CD / DVD
• Αναμνηστικά
• Περισσότερα
• Club
• Αυστρία - θα συγκεντρωθούμε σήμερα

• Το κύριο πράγμα το 2019
• Όλα τα βιβλία
• Δίγλωσσα και βιβλία σε ξένες γλώσσες
  • Επιστροφή στα "Βιβλία"
  • Όλα τα βιβλία στο είδος των "δίγλωσσων και βιβλίων σε ξένες γλώσσες"
  • Όλα τα βιβλία του είδους
  • Δίγλωσσο
  • Λογοτεχνία σε ξένη γλώσσα
  • Λογοτεχνία σε ξένη γλώσσα για παιδιά
• Βιβλία για παιδιά
  • Επιστροφή στα "Βιβλία"
  • Όλα τα βιβλία του είδους "Βιβλία για Παιδιά"
  • Όλα τα βιβλία του είδους
  • Παιδική μυθοπλασία
  • Παιδική αναψυχή
  • Τα πρώτα βιβλία του παιδιού. Παιδική ανάπτυξη
  • Γνωστική βιβλιογραφία για παιδιά
• Βιβλία υπογούφερ
• Comics, Manga, Artbooks
  • Επιστροφή στα "Βιβλία"
  • Όλα τα βιβλία στο είδος "Comics, Manga, Artbooks"
  • Όλα τα βιβλία του είδους
  • Βιβλία τέχνης. Οι κόσμοι παιχνιδιών
  • Κόμικς
  • Κόμικς για παιδιά
  • Manga
  • Μάνγκα για παιδιά
  • Εκπαιδευτικά κόμικς
• Λογοτεχνία νέων
• Μη φανταστικές
  • Επιστροφή στα "Βιβλία"
  • Όλα τα βιβλία στο είδος του "Non-Fiction"
  • Όλα τα βιβλία του είδους
  • Κράτος και νόμος. Νομολογία
  • Σπιτική τέχνη. Χειροποίητα
  • Υπηρεσία καμαριέρας
  • Φυσικές επιστήμες
  • Τεχνολογία πληροφοριών
  • Ιστορία Ιστορικές επιστήμες
  • Βιβλία για γονείς
  • Συλλογή
  • Ομορφιά Εθιμοτυπία
  • Μαγειρική
  • Πολιτισμός Art
  • Ιατρική και υγεία
  • Το κυνήγι Ψάρεμα Συγκέντρωση
  • Παιδαγωγική
  • Ψυχολογία
  • Δημοσιότητα
  • Διασκέδαση Διακοπές
  • Παραγωγή καλλιεργειών
  • Επισκευή. Κατασκευή. Εσωτερικό
  • Σεξ Kamasutra
  • Τεχνικές Επιστήμες
  • Τουρισμός. Οδηγοί. Μεταφορά
  • Παγκόσμια Εγκυκλοπαίδεια
  • Φροντίδα των ζώων
  • Φιλολογία
  • Φιλοσοφικές επιστήμες. Κοινωνιολογία
  • Fitness Αθλητισμός Αυτοάμυνα
  • Εσωτερικό. Παραψυχολογία
  • Οικονομία Επιχειρήσεις
• Περιοδικά
• Θρησκεία
  • Επιστροφή στα "Βιβλία"
  • Όλα τα βιβλία του είδους "Θρησκεία"
  • Όλα τα βιβλία του είδους
  • Ισλάμ
  • Θρησκείες του κόσμου
  • Θρησκευτικές σπουδές
  • Χριστιανισμός
• Εκπαιδευτική, μεθοδική λογοτεχνία και λεξικά
  • Επιστροφή στα "Βιβλία"
  • Όλα τα βιβλία του είδους "Εκπαιδευτική, μεθοδική λογοτεχνία και λεξικά"
  • Όλα τα βιβλία του είδους
  • Φοιτητικά βοηθήματα
  • Υλικά επίδειξης
  • Επιπλέον εκπαίδευση για τα παιδιά
  • Προσχολική εκπαίδευση
  • Ξένες γλώσσες: γραμματική και βιβλία
  • Βιβλία για το σχολείο
  • Διορθωτική παιδαγωγική
  • Πανεπιστημιακή προετοιμασία
  • Λεξικά και βιβλία φράσεων
• Φαντασία
  • Επιστροφή στα "Βιβλία"
  • Όλα τα βιβλία στο είδος της "Φαντασίας"
  • Όλα τα βιβλία του είδους
  • Αφρφισμοί
  • Μυστήρες
  • Ντετέκτιβ
  • Δράμα
  • Ιστορική πεζογραφία
  • Κλασική πεζογραφία
  • Οικιακός μαχητής
  • Ποίηση
  • Περιπέτεια
  • Συναισθηματική πεζογραφία
  • Σύγχρονη πεζογραφία
  • Επιστημονική φαντασία
  • Φαντασία
  • Έπος και λαογραφία
• Εκπτώσεις · Κριτικές · Κριτικές · Συστάσεις · Νέα · Βαθμολογία · Συγγραφείς · Εκδόσεις · Σειρά

• Όλα τα παιχνίδια
• Η δημιουργικότητα των παιδιών
  • Επιστροφή στα παιχνίδια
  • Όλα τα προϊόντα στο τμήμα "Δημιουργικότητα για παιδιά"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Βιτρό ζωγραφική
  • Χαρακτικά
  • Άλλοι τύποι δημιουργικότητας
  • Σχεδιασμός από χαρτί και άλλο υλικό
  • Γλυπίστε
  • Σετ χειροτεχνίας
  • Παιδικά αυτοκόλλητα
  • Punch Punch Σγουρά
  • Εργαζόμαστε με κερί, γέλη, σαπούνι
  • Συνεργαζόμαστε με γύψο
  • Εργασία με ξύλο
  • Λευκωσία
  • Σχετικά προϊόντα για τη δημιουργικότητα των παιδιών
  • Δημιουργικά κιτ χρωματισμού
  • Τοιχογραφίες
• Παιχνίδια και παιχνίδια
  • Επιστροφή στα παιχνίδια
  • Όλα τα προϊόντα στο "Παιχνίδια και Παιχνίδια"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Όλοι για τις διακοπές
  • Παζλ
  • Αναμνηστικά για παιδιά
  • Παιδικό ρολόι
  • Άλλα είδη παιχνιδιών
  • Παιχνίδια για τα μικρά παιδιά
  • Παιχνίδια για υπαίθριες δραστηριότητες
  • Παιχνίδια με στόχο
  • Βιβλία-παιχνίδια
  • Κατασκευαστές
  • Κούκλες και αξεσουάρ για κούκλες
  • Κουκλοθέατρο
  • Μαγνητικά γράμματα, αριθμοί, παιχνίδια
  • Αυτοκίνητα και Οχήματα
  • Μουσικά όργανα
  • Μαλακά παιχνίδια
  • Σκηνικά για παιχνίδια με θέμα
  • Επιτραπέζια παιχνίδια
  • Επιστημονικά παιχνίδια για παιδιά
  • Παζλ
  • Ρομπότ και μετασχηματιστές
  • Μετρητές ύψους
  • Προκατασκευασμένα μοντέλα
  • Αριθμητικά στοιχεία
  • Ηλεκτρονικά παιχνίδια
• Εκπτώσεις · Κριτικές · Νέες · Βαθμολογία · Κατασκευαστές · Σειρά

• Όλα τα χαρτικά
• Αξεσουάρ για βιβλία
  • Επιστροφή στο "Χαρτικά"
  • Όλα τα προϊόντα στην ενότητα "Αξεσουάρ για Βιβλία"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Σελιδοδείκτες για βιβλία
• Σφαίρες
• Εξώφυλλα εγγράφων
  • Επιστροφή στο "Χαρτικά"
  • Όλα τα προϊόντα της "Καλύμματα για έγγραφα"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Άλλα καλύμματα
  • Ταξιδιωτικοί φάκελοι
  • Καλύμματα για αυτογραφικά
  • Καλύπτει πιστωτικά βιβλία
  • Καλύπτει τα διαβατήρια
  • Καλύπτει για τα εισιτήρια
  • Καλύπτει για περάσματα και πιστοποιητικά
  • Το εισιτήριο σπουδαστών καλύπτει
• Γραφείο γραφείου
  • Επιστροφή στο "Χαρτικά"
  • Όλα τα προϊόντα στο "Γραφείο του Γραφείου"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Προϊόντα από χαρτί για το γραφείο
  • Γραφείο μικρών γραφείων
  • Αναλώσιμα γραφείου
• Φάκελοι, Φάκελοι, Διαχωριστές
  • Επιστροφή στο "Χαρτικά"
  • Όλα τα προϊόντα στην ενότητα "Φάκελοι, φάκελοι, διαχωριστικά"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Φάκελοι από χαρτόνι
  • Πλαστικοί φάκελοι
  • Φάκελοι κλωστοϋφαντουργίας
  • Φάκελοι-χαρτοφύλακες (με πλαστικά διαμερίσματα)
• Γράφοντας υλικό
  • Επιστροφή στο "Χαρτικά"
  • Όλα τα προϊόντα στην ενότητα "Είδη γραφείου"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Μαύρο μολύβι μολύβι
  • Στυλό
• Σχεδίαση αναλωσίμων
  • Επιστροφή στο "Χαρτικά"
  • Όλα τα προϊόντα στην ενότητα "Εξαρτήματα σχεδίασης"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Άλλοι τύποι αξεσουάρ σχεδίασης
  • Χάρακες
  • Κιτ σχεδίασης, έτοιμο
  • Μοιρογνωμόνων
  • Τρίγωνα
  • Σωλήνες
  • Πυξίδες
  • Πρότυπα, στένσιλ, μοτίβα
• Σχέδιο
  • Επιστροφή στο "Χαρτικά"
  • Όλα τα προϊόντα στο "Σχέδιο"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Χρωματιστά μολύβια
  • Βούρτσες
  • Χρώματα
  • Κραγιόνια
  • Σετ σχεδίασης
  • Παλέτες, γυαλιά που δεν διατίθενται
  • Μάσκαρα, φτερά
  • Art Coal Pastel
  • Μαρκαδόροι
  • Πλάκες
• Σχολικά είδη
  • Επιστροφή στο "Χαρτικά"
  • Όλα τα προϊόντα στην ενότητα "Σχολικά είδη"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Ανεμιστήρες, μπαστούνια μέτρησης
  • Χαρτικά σύνολα
  • Γόμες
  • Τσάντες παπουτσιών
  • Σχολικό ψαλίδι
  • Καλύμματα για σημειωματάρια και βιβλία
  • Φάκελοι για σχολικά σημειωματάρια. Φάκελοι για εργασία
  • Μολύβια
  • Βιβλιοθήκες
  • Σακίδια, τσάντες, χαρτοφύλακες
  • Ακονιστήρια
  • Ποδιά
  • Σχολικά είδη γραφείου
  • Σχολικά σύνολα
• Για το σχολείο · Προσφορές · Κριτικές · Νέα προϊόντα · Κατασκευαστές · Σειρά

• Όλα τα CD / DVD
• Ήχος
  • Επιστροφή στο CD / DVD
  • Όλα τα προϊόντα στην ενότητα "Ήχος"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Audiobooks
  • Μουσική
  • Θρησκεία
• Βίντεο
  • Επιστροφή στο CD / DVD
  • Όλα τα προϊόντα στην ενότητα "Βίντεο"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Ντοκιμαντέρ
  • Συναυλίες. Σταδιοποίηση Μουσικά Βίντεο κλιπ
  • Κινούμενα σχέδια
  • Εκπαιδευτικές ταινίες
  • Μεγάλες ταινίες
  • Erotica
  • Χιούμορ
• Μαλακό
  • Επιστροφή στο CD / DVD
  • Όλα τα προϊόντα στην ενότητα "Μαλακό"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Παιχνίδια
  • Ξένες γλώσσες
  • Πολυμέσα για μαθητές και φοιτητές
  • Εκπαίδευση λογισμικού και Η / Υ
  • Εγχειρίδια, βιβλία αναφοράς και εγκυκλοπαίδειες
• Εκπτώσεις · Κριτικές · Νέες · Βαθμολογία · Κατασκευαστές · Σειρά

• Όλα τα σουβενίρ
• Ημερολόγια
  • Επιστροφή στο "Αναμνηστικά"
  • Όλα τα προϊόντα στα "Ημερολόγια"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Μαγνητικά ημερολόγια
  • Τριμηνιαία ημερολόγια
  • Ημερολόγια τοίχου
  • Επιτραπέζια ημερολόγια
• Αναμνηστικά
  • Επιστροφή στο "Αναμνηστικά"
  • Όλα τα προϊόντα στο τμήμα "Αναμνηστικά"
  • Όλα τα προϊόντα
  • Άλμπουμ, κορνίζες φωτογραφιών
  • Μπαλόνια
  • Αναμνηστικά για παιδιά
  • Φάκελοι για χρήματα
  • Μαγνήτες
  • Χριστουγεννιάτικα αναμνηστικά
  • Καρτ ποστάλ
  • Συσκευασία δώρου
  • Τσάντες δώρων
  • Δωροεπιταγές
  • Αφίσες
  • Αξεσουάρ διακοπών
  • Κασκόλ
  • Άλλο
• Εκπτώσεις · Κριτικές · Νέες · Βαθμολογία · Κατασκευαστές · Σειρά

• Ολόκληρο το κλαμπ
• Περιοδικό
  • Επιστροφή στο "Club"
  • Λαβύρινθος. Τώρα
  • Παιδική πλοηγός
  • Ειδήσεις του Λαβύρινθου
  • Κριτικές βιβλίων
  • Κριτικές αναγνώστη
  • Συστάσεις
  • Λογοτεχνικά περιοδικά
• Εκπτώσεις και δώρα
  • Επιστροφή στο "Club"
  • Προσφορές
  • Αναθεώρηση μπόνους
• Μόνο μαζί μας
  • Επιστροφή στο "Club"
  • Γενικά Βιβλία
  • Δωροεπιταγές
  • Αποκλειστικές
  • Βιβλία υπογούφερ
  • Πρόδρομοι
• Διασκέδαση
  • Επιστροφή στο "Club"
  • Littesty
  • Διαγωνισμοί
• Λαβύρινθος - όλα
  • Επιστροφή στο "Club"
  • Εταιρική σχέση
  • Φιλανθρωπία
• Εφαρμογές
  • Επιστροφή στο "Club"
  • Labyrinth για iOS
  • Labyrinth για το Android

• Πηγαίνετε σε αναβολή
• Κατάργηση από αναβολή

Θα στείλουμε ένα μήνυμα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου σχετικά με το μπόνους που θα λάβετε μόλις κάποιος εκμεταλλευτεί τη σύστασή σας. Μπορείτε πάντα να ελέγξετε την ισορροπία στον "Προσωπικό χώρο"

Θα στείλουμε μια επιστολή σχετικά με το μπόνους που θα λάβετε μόλις κάποιος χρησιμοποιήσει τον σύνδεσμο σας. Μπορείτε πάντα να ελέγξετε την ισορροπία στον "Προσωπικό χώρο"